医療法人徳洲会 四街道徳洲会病院 人間ドック・検診のお申込/お問合せフォームです
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下記のフォームに必要事項を記入して下さい。
入力後に、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしていただくことにより、入力内容の確認画面へ移動します。
※項目は必須項目ですので、必ずご記入が必要です。
※ オプションは基本ドック、ペアドック、脳ドックを受けられる方のみ追加出来、専用の価格設定になっていますので、オプション項目のみを単独でお申し込み頂くことは出来ません。ご了承ください。 お申し込み頂いた方は、後日健康管理センター担当者から内容確認のお電話をさせて頂きます。その際に、料金・お申し込み内容の最終確認もさせて頂きます。